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致10死12傷火災(zāi)14人被追刑責(zé),其中副廳級(jí)干部2人,處級(jí)干部8人
專欄:消防新聞
發(fā)布日期:2019-09-11
閱讀量:3091
作者:季楓
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中山建安2019年近日山東省人民政府批復(fù)《濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查報(bào)告》,認(rèn)定該事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。負(fù)責(zé)公司招投標(biāo)、施工質(zhì)量管理、安全生產(chǎn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。

      中山建安2019年近日山東省人民政府批復(fù)《濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查報(bào)告》,認(rèn)定該事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2019年4月15日,濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司四車間地下室在冷媒系統(tǒng)管道改造過(guò)程中發(fā)生重大著火中毒事故,造成10人死亡,12人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1867萬(wàn)元。

根據(jù)調(diào)查事實(shí),3家企業(yè)的法人代表、總經(jīng)理等14名責(zé)任人,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,依法追究刑事責(zé)任。16名責(zé)任人給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理,其中,副廳級(jí)干部2人,處級(jí)干部8人。


事故調(diào)查報(bào)告有關(guān)情況如下:


一、事故企業(yè)及相關(guān)情況


(一)齊魯天和惠世制藥有限公司基本情況


齊魯天和惠世制藥有限公司(以下簡(jiǎn)稱天和公司)成立于2006年,公司類型:有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資);公司地址:濟(jì)南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)849號(hào);注冊(cè)資本61250萬(wàn)元,固定資產(chǎn)13.8億元,現(xiàn)有員工2360人,法定代表人李保勇。公司內(nèi)設(shè)4個(gè)化學(xué)合成車間、1個(gè)回收車間和6個(gè)凍干車間,以及6個(gè)生產(chǎn)輔助部門。


天和公司主要生產(chǎn)抗生素類原料藥、抗腫瘤類原料藥、心腦血管類原料藥、精神系統(tǒng)類原料藥、β-內(nèi)酰胺類原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產(chǎn)品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中,一車間生產(chǎn)硫酸阿米卡星的副產(chǎn)物六甲基二硅醚,屬于危險(xiǎn)化學(xué)品?!栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào):魯WH安許證字〔2018〕010192;許可范圍:六甲基二硅醚1080噸/年;有效期至2019年9月28日。


1.事故車間基本情況:事故發(fā)生在四車間地下室,正在進(jìn)行-15℃冷媒系統(tǒng)管道改造;事故發(fā)生時(shí),四車間正常生產(chǎn)。


(1)車間建設(shè)情況。四車間為凍干無(wú)菌車間,建設(shè)時(shí)的登記備案名稱為凍干車間GMP擴(kuò)產(chǎn)改造項(xiàng)目,2008年1月建成投產(chǎn)。生產(chǎn)“邦達(dá)”(哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉)凍干原粉20噸/年、凍干制劑6200萬(wàn)支/年(1.125g/支)。設(shè)計(jì)單位:山東省醫(yī)藥工業(yè)設(shè)計(jì)院;施工單位:江蘇省建工集團(tuán)有限公司;監(jiān)理單位:濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)中心。2006年11月15日取得濟(jì)南市發(fā)展和改革委員會(huì)頒發(fā)的《建設(shè)項(xiàng)目登記備案證明》(濟(jì)發(fā)改工交備〔2006〕53號(hào));2006年11月16日取得濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(〔2006〕年第0902號(hào));2008年1月7日由濟(jì)南市公安消防分局出具《消防驗(yàn)收合格意見書》(濟(jì)公消(建驗(yàn))字〔2008〕第00017號(hào));2010年12月31日取得濟(jì)南市環(huán)境保護(hù)局出具的驗(yàn)收意見(濟(jì)環(huán)建驗(yàn)〔2010〕51號(hào))。


(2)生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應(yīng)罐內(nèi)在低溫下進(jìn)行成鹽反應(yīng),配置成溶液;溶液經(jīng)除菌過(guò)濾,灌裝至凍干盤,在凍干機(jī)內(nèi)進(jìn)行凍干,凍干完畢后整粒,真空轉(zhuǎn)移至混粉機(jī),經(jīng)混粉后使用自動(dòng)分裝機(jī)分裝入鋁桶(凍干原粉)/玻璃瓶(凍干制劑)。


反應(yīng)罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑,起到防腐蝕、防結(jié)垢等作用,循環(huán)使用,定期補(bǔ)加。


2.管道改造基本情況:管道改造位于四車間地下室,為負(fù)一層,主要分走廊、外室、內(nèi)室三個(gè)區(qū)域,總面積約1370㎡, 內(nèi)室約1500886㎡,。從車間外南側(cè)地坪沿樓梯向下進(jìn)入地下室,通過(guò)寬2.4m、長(zhǎng)15m的南北向走廊進(jìn)入外室,布置有循環(huán)水泵、制冷機(jī)、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設(shè)備;再向東通過(guò)一道內(nèi)門進(jìn)入內(nèi)室,布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等,設(shè)備及管道較多。事故發(fā)生時(shí)的作業(yè)區(qū)域?yàn)榈叵率业膬?nèi)室。


為解決現(xiàn)有兩臺(tái)冷媒槽(1號(hào)、2號(hào),-15℃冷媒)長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行后出現(xiàn)的滲漏問題,天和公司擬對(duì)-15℃冷媒系統(tǒng)進(jìn)行管道改造,把2號(hào)清水槽與1號(hào)、2號(hào)冷媒槽互換使用功能。改造實(shí)施內(nèi)容包括3臺(tái)立式離心泵移位、相應(yīng)管道移位焊接、水箱及管道保溫,不涉及壓力管道。項(xiàng)目預(yù)算45000元。


該次管道改造已履行《天和公司技改零修項(xiàng)目申請(qǐng)流程(50萬(wàn)以下)》;2019年4月12日,公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》,計(jì)劃完成時(shí)間2019年4月20日,施工單位為信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司。


為補(bǔ)充緩蝕劑等添加劑,天和公司購(gòu)入朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司生產(chǎn)的208袋LMZ冷媒增效劑(袋裝、25kg/袋,購(gòu)貨發(fā)票及采購(gòu)合同中名稱為乙二醇冷熱媒抗蝕劑,作為添加劑應(yīng)用于冷卻系統(tǒng)緩蝕,企業(yè)員工日常稱之為冷媒緩蝕劑),其中48袋由四車間領(lǐng)用后放置在四車間南側(cè)與六車間之間的過(guò)道內(nèi)。2019年春節(jié)前,四車間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運(yùn)到地下室內(nèi)室,放置在1號(hào)、2號(hào)冷媒槽附近的塑料托盤上。


(二)信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司基本情況


信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱信邦公司)成立于1993年3月16日,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);公司地址:泰安市肥城市儀陽(yáng)街道辦事處儀興街6號(hào);法定代表人苗慶明,注冊(cè)資本15000萬(wàn)元,安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年10月25日。具有機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)、建筑工程施工總承包貳級(jí)、石油化工工程施工總承包貳級(jí)、市政公用工程施工總承包貳級(jí)等資質(zhì)。公司代表人孔凡強(qiáng)于2019年1月1日與天和公司簽訂《承包商EHS管理協(xié)議書》,天和公司2019年1月18日制定的《安裝承包商分配方案》中明確:信邦公司為2018年引進(jìn)的新承包商,負(fù)責(zé)無(wú)菌車間和處室部門50萬(wàn)以下的一般項(xiàng)目和零修項(xiàng)目的施工。


2019年2月13日、15日、25日、3月13日,天和公司對(duì)包括信邦公司人員在內(nèi)的外來(lái)施工人員進(jìn)行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓(xùn),并考核合格。事故中死亡的7名外來(lái)施工人員中,有1人未參加培訓(xùn)考核。


(三)朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司基本情況


LMZ冷媒增效劑供應(yīng)商為朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱光達(dá)公司),成立于2007年8月24日,登記住所:遼寧省朝陽(yáng)市龍城區(qū)文化路五段97號(hào)(生產(chǎn)場(chǎng)所:柳城鎮(zhèn)拉拉屯村);法定代表人白松泉,注冊(cè)資本2162.2萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍:LM系列冰河冷媒(主要成分為乙醇)、玻璃水、防凍液制造;制冷系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)、安裝、改造;過(guò)濾凈化工程設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試;過(guò)濾凈化材料及設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、銷售。鋰電池制造;鋰電池電解液制造;復(fù)合過(guò)濾膜(板)制造。具有危險(xiǎn)化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》,編號(hào):(遼)WH安許證字〔2018〕0944;許可范圍:LM系列冰河冷媒;有效期至2021年8月23日。


2018年9月18日,天和公司與光達(dá)公司簽訂《采購(gòu)合同》。光達(dá)公司于2018年11月1日將208袋LMZ冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫(kù)手續(xù)。從2014年12月12日始至本次事故發(fā)生前,天和公司未從其它廠家購(gòu)買該類物質(zhì)。光達(dá)公司按合同約定送貨到天和公司時(shí),未提供LMZ冷媒增效劑的化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書、安全標(biāo)簽等。



二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況


(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)


2019年4月15日,天和公司安排對(duì)四車間地下室-15℃冷媒管道系統(tǒng)進(jìn)行改造。


上午8點(diǎn)30分左右,公司技改處安排信邦公司施工負(fù)責(zé)人姬國(guó)忠?guī)ьI(lǐng)施工人員到達(dá)四車間地下室。攜帶工器具主要有臨時(shí)用電配電箱一個(gè)、便攜式小型電焊機(jī)兩臺(tái)、手持式電動(dòng)切割機(jī)兩臺(tái)、沖擊電鉆一臺(tái),、以及扳手、鉗子、錘頭等。8點(diǎn)50分左右,四車間副主任王云重、自動(dòng)化控制工程師劉明鵬到現(xiàn)場(chǎng),向姬國(guó)忠等施工人員口頭交代具體改造工作,之后,王云重、劉明鵬、姬國(guó)忠陸續(xù)離開現(xiàn)場(chǎng)。9點(diǎn)左右,四車間工段長(zhǎng)李建全填寫二級(jí)動(dòng)火證和臨時(shí)用電許可證,二級(jí)動(dòng)火證經(jīng)四車間主持工作的副主任杲鑫簽署批準(zhǔn)人后,四車間安全員徐淑坤通知公司EHS辦公室主管人員趙志明一同進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核確認(rèn)。李建全找四車間電工王桂田辦理臨時(shí)用電許可證,王桂田于9點(diǎn)10分左右確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)條件后簽字;李建全找王云重簽字批準(zhǔn)后,把一式三聯(lián)臨時(shí)用電許可證交給四車間安排的施工作業(yè)監(jiān)護(hù)人孫希利。9點(diǎn)30分左右,趙志明來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)查看,簽署動(dòng)火票后,將一式三聯(lián)動(dòng)火票交與四車間安全員徐淑坤后離開,之后,徐淑坤將動(dòng)火票交給監(jiān)護(hù)人孫希利。趙志明走后,王桂田為施工隊(duì)辦理臨時(shí)用電接線取電,施工人員開始進(jìn)行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11點(diǎn)30分左右,施工人員離開施工現(xiàn)場(chǎng)去吃飯。


下午13點(diǎn)20分左右,施工人員返回施工現(xiàn)場(chǎng)。13點(diǎn)30分左右,劉明鵬和車間工段長(zhǎng)王界朋到現(xiàn)場(chǎng)再次口頭交代施工方案,稍后分別離開。15點(diǎn)左右,劉明鵬來(lái)到地下室了解改造施工情況,7名施工人員在內(nèi)室作業(yè),四車間監(jiān)護(hù)人孫希利在場(chǎng),四車間維修班高星坤、王桂田2人在內(nèi)室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè),四車間操作工趙錫盛在內(nèi)室門口附近清理地面積水。隨后,姬國(guó)忠也來(lái)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。15點(diǎn)10分左右,劉明鵬和姬國(guó)忠在轉(zhuǎn)身離開地下室內(nèi)室時(shí),聽見作業(yè)區(qū)域有異常聲音,劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光,隨即產(chǎn)生爆燃,黃色煙霧迅速?gòu)浡?。劉明鵬、趙錫盛、姬國(guó)忠三人因現(xiàn)場(chǎng)煙霧大、氣味嗆,跑出地下室。


劉明鵬跑出地下室后,立即打電話向四車間副主任王云重報(bào)告,企業(yè)立即組織應(yīng)急救援。


(二)應(yīng)急處置情況


王云重接報(bào)后,立即報(bào)告四車間主持工作的副主任杲鑫,杲鑫立即報(bào)告公司EHS辦公室副主任鄭亮,并安排人員到其它車間調(diào)用正壓式空氣呼吸器和撥打120急救電話,開始實(shí)施救援。鄭亮即刻報(bào)告公司安全總監(jiān)陳明,陳明報(bào)告公司總經(jīng)理李保勇,李保勇向歷城區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。


王云重安排人員啟動(dòng)另兩臺(tái)地下室抽風(fēng)機(jī)(施工作業(yè)時(shí)啟動(dòng)了一臺(tái))。鄭亮和生產(chǎn)部副總監(jiān)曲景靜以及公司領(lǐng)導(dǎo)褚杰、趙旭東、陳明等陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng),公司消防隊(duì)也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現(xiàn)場(chǎng)。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進(jìn)入作業(yè)區(qū)域救援。進(jìn)入作業(yè)區(qū)域只見濃煙未見明火,現(xiàn)場(chǎng)煙霧濃重,可見度差,救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15點(diǎn)40分左右救出第一個(gè)人,15點(diǎn)50分左右第一批120救護(hù)車趕到。救援后期,隨著地下室煙霧變小,因部分正壓式空氣呼吸器現(xiàn)場(chǎng)使用后氣壓不足,部分救援接應(yīng)人員佩戴普通防護(hù)面具進(jìn)入地下室參與救援。16點(diǎn)半16點(diǎn)30分左右,第十人被搜救出來(lái)。16點(diǎn)40分左右,事故現(xiàn)場(chǎng)基本處置完畢,現(xiàn)場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑及其底部塑料托盤全部燒毀,燃燒過(guò)程中引燃或烤焦了部分室內(nèi)電纜、管道及設(shè)備保溫層。


接到報(bào)告后,省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志等立即作出批示指示,龔正省長(zhǎng)和王書堅(jiān)、劉強(qiáng)副省長(zhǎng)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。濟(jì)南市委、市政府及歷城區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)同志也立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng),啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,現(xiàn)場(chǎng)成立了由市委書記王忠林、市長(zhǎng)孫述濤任組長(zhǎng)的事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)醫(yī)療救護(hù)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、善后處置、輿情引導(dǎo)等七個(gè)專項(xiàng)工作組,有力有序做好事故處置各項(xiàng)工作。應(yīng)急管理部?;緩埮d林副司長(zhǎng)一行連夜趕到事故現(xiàn)場(chǎng),協(xié)調(diào)指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。


此次事故應(yīng)急救援,共投入公安干警、醫(yī)護(hù)人員等340余人,調(diào)動(dòng)車輛60余臺(tái),出動(dòng)救護(hù)車10車次,消防車3輛。被陸續(xù)搜救出來(lái)的10人中,8人當(dāng)場(chǎng)死亡,2人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。12名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫(yī)院治療,截至4月22日全部康復(fù)出院。經(jīng)環(huán)保部門連續(xù)7天監(jiān)測(cè),事故對(duì)周邊環(huán)境未造成影響,4月22日后停止監(jiān)測(cè)。


三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失


(一)人員傷亡:本次事故共造成10人死亡、12人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等3名職工和信邦公司的孔強(qiáng)、劉剛、王傳來(lái)、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等7名施工人員。


(二)經(jīng)濟(jì)損失:本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失1867萬(wàn)元。


四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)


(一)直接原因


天和公司四車間地下室管道改造作業(yè)過(guò)程中,違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑(主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉,有機(jī)物苯并三氮唑、苯甲酸鈉),瞬間產(chǎn)生爆燃,放出大量氮氧化物等有毒氣體,造成現(xiàn)場(chǎng)施工和監(jiān)護(hù)人員中毒窒息死亡。


經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、模擬驗(yàn)證和論證分析,事故發(fā)生前,地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式,電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花是造成本次事故的點(diǎn)火源。當(dāng)焊渣或火花跌落或噴濺到現(xiàn)場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑上時(shí),首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應(yīng),釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體;繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應(yīng),也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體;劇烈反應(yīng)產(chǎn)生的熱量來(lái)不及釋放,導(dǎo)致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應(yīng)急劇加速產(chǎn)生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體大量生成并在有限空間內(nèi)快速聚集,有限空間內(nèi)的氧氣參與燃燒反應(yīng)而迅速減少,造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員中毒窒息死亡。


經(jīng)檢測(cè)檢驗(yàn),LMZ冷媒增效劑成分為:亞硝酸鈉89.1%、苯甲酸鈉2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%;為危險(xiǎn)化學(xué)品。經(jīng)測(cè)算,事故現(xiàn)場(chǎng)存放48袋冷媒增效劑,25 Kg/袋,共計(jì)1200Kg,僅計(jì)算亞硝酸鈉反應(yīng)和分解,可放出氮氧化物713Kg(折合二氧化氮),地下室內(nèi)二氧化氮平均濃度可達(dá)327371mg/m3,遠(yuǎn)高于其直接致害濃度96mg/m3、燃燒地點(diǎn)周邊濃度更高,短時(shí)間接觸容許濃度10mg/m3,這是導(dǎo)致10名現(xiàn)場(chǎng)施工及監(jiān)護(hù)人員死亡、12名參與救援人員中毒嗆傷的原因。


(二)間接原因


1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓(xùn),未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。


(1)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及管控措施不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系通則》(DB37/T 2882-2016)和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》(DB37/T2883-2016)開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理,特別是對(duì)動(dòng)火作業(yè)沒有按標(biāo)準(zhǔn)判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),四車間動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控JHA記錄表中,將動(dòng)火風(fēng)險(xiǎn)全部判定為低風(fēng)險(xiǎn)。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定,對(duì)采購(gòu)的LMZ冷媒增效劑,進(jìn)一步跟蹤索要相關(guān)資料、了解新材料的組分及其危險(xiǎn)性。風(fēng)險(xiǎn)管控措施不落實(shí),負(fù)責(zé)對(duì)此次動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)審核確認(rèn)及審批的相關(guān)人員,未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的LMZ冷媒增效劑進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)移除或采取隔離措施。


(2)對(duì)特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014),票證管理混亂,未按規(guī)定存放動(dòng)火和臨時(shí)用電特殊作業(yè)票證,未按公司制度在車間公告展板展示;受限空間管理未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況的變化重新進(jìn)行辨識(shí),未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理,未辦理受限空間作業(yè)票證;作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析、現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)環(huán)節(jié)存在重大缺陷,沒有識(shí)別出施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑的風(fēng)險(xiǎn)危害因素;動(dòng)火作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán),安全措施落實(shí)不到位,在未采取LMZ冷媒增效劑移除或隔離防護(hù)措施前(僅在動(dòng)火作業(yè)票證中劃掉電焊機(jī)作業(yè),實(shí)際上切割也屬于動(dòng)火作業(yè)),違規(guī)將動(dòng)火作業(yè)票證交給現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人,形成事實(shí)上的審批。


(3)對(duì)改造項(xiàng)目管理不規(guī)范。負(fù)責(zé)技術(shù)改造零星維修項(xiàng)目的技改部門沒有制定規(guī)范的施工方案和安全作業(yè)方案,以任務(wù)派工單代替施工方案,該次施工即既未履行變更管理手續(xù),又無(wú)書面材料和正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙。在管道改造作業(yè)的同時(shí),四車間維修班高星坤、王桂田2人在四車間地下室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè),未明確相關(guān)要求、制定相關(guān)安全防護(hù)措施。


(4)對(duì)外包施工隊(duì)伍管理不到位。對(duì)外來(lái)承包施工隊(duì)伍安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán),日常管理不到位。施工前培訓(xùn)考核缺少動(dòng)火、臨時(shí)用電、受限空間作業(yè)等重要內(nèi)容,本次事故遇難人員中有1名外來(lái)施工人員未接受安全教育培訓(xùn),現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒有發(fā)現(xiàn)并阻止其進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。施工隊(duì)伍進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前,未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育。


(5)事故應(yīng)急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應(yīng)急救援處置方案;企業(yè)部分救援人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)佩戴空氣呼吸器不規(guī)范,在不了解事故現(xiàn)場(chǎng)毒性的情況下,轉(zhuǎn)移遇難人員時(shí)曾摘下呼吸器請(qǐng)求增加人手,導(dǎo)致12名救援人員中毒嗆傷。


(6)未深刻汲取以往事故教訓(xùn),事故防范和整改措施落實(shí)不到位。該企業(yè)2015年至2016年連續(xù)發(fā)生了3起火災(zāi)爆炸事故,2015年“4.30”環(huán)合反應(yīng)釜爆燃事故暴露出企業(yè)對(duì)設(shè)備構(gòu)造和風(fēng)險(xiǎn)分析不到位、出現(xiàn)危險(xiǎn)因素盲點(diǎn)等問題;2016年“8.16”五車間火災(zāi)事故暴露出動(dòng)火作業(yè)許可證審批不符合規(guī)范要求、車間作業(yè)票證和現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格、外來(lái)施工人員攜帶非防爆工具進(jìn)行切割作業(yè)、沒有盡到對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍管理的職責(zé)等問題;2016年“10.10”廢水回收車間爆炸事故暴露企業(yè)存在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、建設(shè)項(xiàng)目管理混亂、變更管理不嚴(yán)格、操作規(guī)程不完善、異常工況處置能力差等問題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題,暴露出企業(yè)安全意識(shí)淡薄、整改落實(shí)不徹底,制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。


2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。


(1)嚴(yán)重違章作業(yè)。施工人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求,未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件,在未對(duì)可燃易燃物采取移除或隔離防護(hù)措施的情況下,違章動(dòng)火作業(yè);未制定安全作業(yè)方案和應(yīng)急預(yù)案,施工現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定配備應(yīng)急防護(hù)器材;擅自增加現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量,導(dǎo)致事故傷亡人員增加。


(2)安全教育不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定開展安全教育培訓(xùn),未對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理和施工人員實(shí)行全員培訓(xùn),未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況;以取得相關(guān)資格證書代替對(duì)公司安全員培訓(xùn),以建設(shè)單位進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)安全培訓(xùn)代替公司的安全培訓(xùn);對(duì)項(xiàng)目部聘用人員以考代培,未開展公司級(jí)安全教育。


(3)對(duì)外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位。對(duì)部分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以簽訂“經(jīng)濟(jì)承包合同”的形式,以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn),掛靠在公司名下,并作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以公司名義承攬工程;對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人孔凡強(qiáng)疏于管理,孔凡強(qiáng)自2018年9月起以公司名義進(jìn)入天和公司承包商名錄后,駐廠從事零星維修工程,對(duì)項(xiàng)目施工管理失察。


(4)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第六條規(guī)定,安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋,除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全處長(zhǎng)、安全員外,其他崗位和人員均未明確安全職責(zé);未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十二條規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)。


3.光達(dá)公司非法生產(chǎn)、銷售危險(xiǎn)化學(xué)品。


(1)非法生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品。光達(dá)公司LMZ冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險(xiǎn)化學(xué)品,且含量不小于70%,沒有辦理危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可手續(xù),已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含LMZ冷媒增效劑,違反了《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定,在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續(xù)情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)。


(2)未將LMZ冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄(2015版)實(shí)施指南(試行)》(安監(jiān)總廳管三〔2015〕80號(hào))要求,將LMZ冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第六十七條規(guī)定辦理危險(xiǎn)化學(xué)品登記手續(xù)。


(3)未按法規(guī)要求提供LMZ冷媒增效劑的“一書一簽”。光達(dá)公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時(shí),未提供LMZ冷媒增效劑的安全技術(shù)說(shuō)明書,也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學(xué)品安全標(biāo)簽。


事故發(fā)生后,光達(dá)公司提供的《LMZ冷媒增效劑安全技術(shù)說(shuō)明書》與其生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品不相符,且不符合《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書內(nèi)容和項(xiàng)目順序》(GB/T16483)和《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書編制指南》(GB/T17519)編制要求。所提供的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《LMZ冷媒增效劑》(Q/CGD002-2018)無(wú)LMZ冷媒增效劑的組成成分信息,且介紹“為一般化學(xué)品”。光達(dá)公司與天和公司簽訂的《天和公司LMZ冷媒增效劑技術(shù)協(xié)議》中,其危險(xiǎn)性概述為無(wú)環(huán)境危害、無(wú)燃爆危險(xiǎn)、無(wú)健康危害,消防措施為無(wú)危險(xiǎn)特性、無(wú)有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應(yīng)急處理。


4.濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委、辦事處。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé),貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位,指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力。


5.濟(jì)南市歷城區(qū)黨委、政府及相關(guān)部門。


(1)濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé),貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位,督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和董家街道黨工委、辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。


(2)濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局。未依法認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位,對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管失察,未督促事故企業(yè)汲取事故教訓(xùn),落實(shí)防范和整改措施不到位,開展特殊行業(yè)安全專項(xiàng)整治不到位。


(3)濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局。未依法認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門職責(zé),未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé),未有效指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。


6.濟(jì)南市委、市政府及相關(guān)部門。


(1)濟(jì)南市委、市政府。督促指導(dǎo)相關(guān)部門和歷城區(qū)委、區(qū)政府落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。


(2)濟(jì)南市應(yīng)急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)不力,指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查歷城區(qū)政府及其應(yīng)急管理部門履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。


(3)濟(jì)南市工業(yè)和信息化局。督促指導(dǎo)歷城區(qū)工業(yè)和信息化局對(duì)天和公司開展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。


7.泰安市、肥城市有關(guān)部門。


(1)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),未有效指導(dǎo)信邦公司的雙重預(yù)防體系建設(shè),對(duì)該公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問題監(jiān)管失察。


(2)泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力。


(三)事故性質(zhì)


經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,濟(jì)南市歷城區(qū)天和公司“4·15”著火中毒事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。


五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議


(一)因在事故中死亡,免予追究責(zé)任人員(1人)


1.孫希利,天和公司事故車間作業(yè)監(jiān)護(hù)人。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù),工作失職,放任作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。


(二)已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員(11人)


2.徐淑坤,天和公司四車間安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全條件監(jiān)督,擅離職守,未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月7日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


3.王云重,天和公司四車間副主任。負(fù)責(zé)組織事故車間冷媒系統(tǒng)管道改造項(xiàng)目工程施工,疏于管理,對(duì)管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月7日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


4.杲鑫,天和公司四車間主任。負(fù)責(zé)車間的全面工作,負(fù)責(zé)動(dòng)火作業(yè)票審批,對(duì)管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理缺失,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月7日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


5.趙志明,天和公司EHS辦公室安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批,工作失職,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)審查不嚴(yán),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月7日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


6.陳明,天和公司EHS總監(jiān)兼總經(jīng)理助理。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作,分管EHS(質(zhì)量環(huán)保安全)辦公室。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé),組織開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力,對(duì)當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)清理安全措施不落實(shí)等問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年5月8日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留。建議依法追究刑事責(zé)任。


7.李保勇,天和公司法定代表人、董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作,組織開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力;未認(rèn)真管理技術(shù)改造施工安全,對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年5月9日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議依法追究刑事責(zé)任。


8.姬國(guó)忠,信邦公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)組織管道改造施工,違章指揮動(dòng)火作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月7日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


9.孔凡強(qiáng),信邦公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對(duì)承攬工程項(xiàng)目施工管理不力,對(duì)施工作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理缺失,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019年4月23日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月7日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


10.肖思超,信邦公司副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司招投標(biāo)、施工質(zhì)量管理、安全生產(chǎn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。疏于管理,對(duì)公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年4月23日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月7日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


11.苗慶明,信邦公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作,疏于管理,對(duì)公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題對(duì)督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年5月5日,因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留;2019年5月19日,被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。


12.宋喆,光達(dá)公司研發(fā)中心冷媒組負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)提供LMZ冷媒增效劑技術(shù),掌握該產(chǎn)品的配方,未向有關(guān)人員告知該產(chǎn)品的各組分含量及危險(xiǎn)性,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因構(gòu)成涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被公安機(jī)關(guān)采取措施,建議依法追究刑事責(zé)任。


(三)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員(3人)


13.白松泉,光達(dá)公司法定代表人、總經(jīng)理。非法組織生產(chǎn)、違法組織銷售LMZ冷媒增效劑,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議依法追究刑事責(zé)任。


14.趙春閣,光達(dá)公司副總經(jīng)理。分管公司安全生產(chǎn)工作,對(duì)公司沒有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議依法追究刑事責(zé)任。


15.齊小光,光達(dá)公司安全部部長(zhǎng)。負(fù)責(zé)公司安全培訓(xùn)、安全教育、安全檢查等,對(duì)公司沒有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議依法追究刑事責(zé)任。


上述(二)(三)有關(guān)人員中屬中共黨員的,建議司法機(jī)關(guān)作出處理后,由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分或者其它處分。


(四)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分以及組織處理的人員(16人)


根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定,建議給予9名人員黨紀(jì)政務(wù)處分,給予7名人員組織處理。


16.劉璇,中共黨員,濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)管二科副主任科員,負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作等。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位,對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。


17.郭新疆,中共黨員,濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)察大隊(duì)主任科員,監(jiān)察大隊(duì)執(zhí)法一組組長(zhǎng)(參公事業(yè)編制),負(fù)責(zé)董家等8個(gè)街道辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位,對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條,參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。


18.張勇,中共黨員,濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局副調(diào)研員,負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管等工作,分管監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)。疏于管理,未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)存在的監(jiān)管不到位等問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分。


19.孫京平,中共黨員,濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局黨組書記、局長(zhǎng),主持該局全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),疏于管理,對(duì)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)存在的監(jiān)管不到位等問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。


20.李仁鋒,中共黨員,濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委副書記、辦事處主任,主持街道辦事處全面工作。履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力,貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第(一)項(xiàng),《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議對(duì)其予以誡勉。


21.馬小豹,中共黨員,濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委書記,主持街道黨工委全面工作。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,未落實(shí)好安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”職責(zé),履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定,建議對(duì)其予以誡勉。


22.殷繼明,中共黨員,濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局黨組書記、局長(zhǎng),主持該局全面工作。未認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé),指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第(一)項(xiàng),《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議對(duì)其批評(píng)教育。


23.張慶國(guó),中共黨員,歷城區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng),分管經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、安全生產(chǎn)等工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),疏于管理,督促指導(dǎo)歷城區(qū)有關(guān)職能部門及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其政務(wù)警告處分。


24.劉科,中共黨員,濟(jì)南市國(guó)資委黨組書記、主任。2017年1月至2019年3月任歷城區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng),主持區(qū)政府全面工作。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位,疏于管理,對(duì)歷城區(qū)有關(guān)職能部門及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定,建議責(zé)令其作出深刻檢查。


25.吳承丙,中共黨員,歷城區(qū)委書記,主持區(qū)委全面工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求不力,疏于管理,對(duì)歷城區(qū)政府及有關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定,建議責(zé)令其作出深刻檢查。


26.張磊,中共黨員,濟(jì)南市應(yīng)急管理局黨組成員、副局長(zhǎng),分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合等工作。疏于管理,未嚴(yán)格督促指導(dǎo)歷城區(qū)應(yīng)急管理局履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)歷城區(qū)應(yīng)急管理局存在的對(duì)天和公司監(jiān)管不到位問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第(一)項(xiàng),《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議對(duì)其予以誡勉。


27.施霆,中共黨員,肥城市建設(shè)工程質(zhì)量和施工安全服務(wù)站工作人員(事業(yè)編制)。2017年9月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站副站長(zhǎng),負(fù)責(zé)建筑施工企業(yè)雙重預(yù)防體系建設(shè)、安全生產(chǎn)許可證延期初審和日常核查等工作。督促指導(dǎo)信邦公司雙重預(yù)防體系建設(shè)不力,對(duì)發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全隱患問題未及時(shí)督導(dǎo)整改,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過(guò)處分。


28.宋光金,中共黨員,肥城市城市房屋征收中心主任(事業(yè)編制)。2017年8月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站站長(zhǎng),負(fù)責(zé)該站全面工作。未認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)信邦公司存在的外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問題監(jiān)管失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過(guò)處分。


29.魏光軍,中共黨員,肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主任科員。2017年9月至2019年5月任肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組副書記,分管肥城市建筑施工安全監(jiān)督站。疏于管理,未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé),對(duì)建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。


30.董慶煥,中共黨員,肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局長(zhǎng),負(fù)責(zé)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局全面工作。疏于管理,未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé),對(duì)建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議給予其政務(wù)警告處分。


31.李松林,中共黨員,泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長(zhǎng),負(fù)責(zé)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理等工作。疏于管理,未嚴(yán)格督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局存在的對(duì)信邦公司監(jiān)管不力問題失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第(一)項(xiàng),《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第(一)項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定,建議對(duì)其批評(píng)教育。


(五)行政處罰建議


1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)天和公司處300萬(wàn)元的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條第一款的規(guī)定,依法吊銷天和公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。


2.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)信邦公司處300萬(wàn)元的罰款。


3.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)光達(dá)公司處300萬(wàn)元的罰款。按照《安全生產(chǎn)許可證條例》第十九條規(guī)定,建議遼寧省人民政府責(zé)成有關(guān)部門依法沒收光達(dá)公司違法所得。


4.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定,天和公司總經(jīng)理李保勇,自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人,且終身不得擔(dān)任醫(yī)藥制造行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條第一款的規(guī)定,責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局依法吊銷李保勇安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局對(duì)李保勇處2018年度年收入60%的罰款。


5.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定,信邦公司總經(jīng)理苗慶明,自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人,且終身不得擔(dān)任建筑施工行業(yè)主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條第一款的規(guī)定,責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法吊銷苗慶明安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成泰安市應(yīng)急管理局對(duì)苗慶明處2018年度年收入60%的罰款。


6.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定,光達(dá)公司總經(jīng)理白松泉,自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人,且終身不得擔(dān)任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條第一款的規(guī)定,建議遼寧省人民政府責(zé)成朝陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法吊銷白松泉安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定,責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)白松泉處2018年度年收入60%的罰款。


(六)對(duì)遼寧省朝陽(yáng)市光達(dá)公司等相關(guān)單位和人員處理建議


鑒于光達(dá)公司未落實(shí)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議遼寧省人民政府及其有關(guān)部門依法對(duì)光達(dá)公司非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為開展調(diào)查,對(duì)未認(rèn)真落實(shí)監(jiān)管職責(zé)的相關(guān)政府、部門及其人員按照干部管理權(quán)限移交相關(guān)部門給予黨紀(jì)政務(wù)追究和處分。


(七)對(duì)有關(guān)單位問責(zé)建議


建議責(zé)成濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查;責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局、濟(jì)南市工業(yè)和信息化局分別向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查;責(zé)成濟(jì)南市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查;責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向泰安市委、市政府作出深刻檢查。上述情況同時(shí)抄報(bào)省紀(jì)委省監(jiān)委、省政府安委會(huì)辦公室。

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